Síndrome de Diógenes


A Síndrome de Diógenes (SD) é uma alteração comportamental que geralmente ocorre entre pessoas idosas, caracterizada pelo isolamento social, pela autonegligência (descuido com o autocuidado, com a higiene pessoal e do lar), pelo comportamento paranóico e pelo colecionismo.



Em 1975 esta Síndrome foi descrita e nomeada, uma certa injustiça ao filósofo grego Diógenes de Sínope, também chamado Diógenes "o Cínico" (kynikos, kynon = cachorro). Diógenes acreditava que a virtude não deveria ser uma teoria mas uma ação prática, resultado da própria vivência, assim optou por viver na miséria, habitando um grande barril como lar e carregando à luz do dia uma lanterna acesa em busca de um homem honesto; acreditava que faria bem ao ser humano aprender com o cão: 

"afinal o cão é capaz de realizar suas funções corporais naturais em público sem constrangimento, um cachorro comerá qualquer coisa, e não fará estardalhaço sobre que lugar dormir. Cachorros vivem o presente sem ansiedade, e não possuem as pretensões da filosofia abstrata. Somando-se ainda a estas virtudes, cachorros aprendem instintivamente quem é amigo e quem é inimigo. Diferente dos humanos que enganam e são enganados uns pelos outros, cães reagem com honestidade frente à verdade."


Paradoxalmente, o Cinismo anárquico de Diógenes nada tem em comum com o emprego atual da palavra, assim como a vida despojada de bens de Diógenes nada se assemelha à Síndrome que leva seu nome.

Na Síndrome de Diógenes o colecionismo é a tônica, em detrimento do autocuidado. É possível observar desde casos de pessoas que colecionam todo  tipo de objetos: recolhendo lixo e todo tipo de objetos inúteis (syllogomania), até animais: já presenciamos um caso de uma senhora que chegou mesmo a recolher, para desespero dos vizinhos, um jumento!


EPIDEMIOLOGIA

Apesar de ser predominantemente descrita na terceira idade, pode ocorrer entre adultos jovens também.


A incidência anual é de 5/10.000 entre aqueles acima de 60 anos que residem sozinhos ou com familiares, e pelo menos a metade é portadora de demência ou algum outro transtorno psiquiátrico. 

A síndrome acomete indivíduos pertencentes a todas as classes sociais e parece ser igualmente prevalente entre homens e mulheres.

Os pacientes com maior risco de apresentarem a síndrome são idosos independentes e dominadores, que moram sozinhos, com pouca ou nenhuma interação com a comuni- dade.

Geralmente são pessoas com inteligência normal ou acima da média.

Classicamente as principais doenças encontradas nos portadores de SD foram demência (44%), abuso de etílicos, transtornos afetivos e parafrenia. Entretanto, descrições mais recentes relatam a ocorrência de SD em associação com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtornos de personalidade (especialmente o transtorno de personalidade obsessivo- compulsiva), esquizofrenia, demência, e até mesmo acidente vascular cerebral.


CAUSAS

Há algumas hipóteses:

  1. A SD condição representaria o “estágio final” de um transtorno de personalidade.
  2. Seria uma manifestação de demência do lobo frontal.
  3. Seria o estágio final do subtipo hoarding do TOC

PSICOPATOLOGIA

Os portadores da SD são pessoas solitárias e paranóides com pouca ou sem nenhuma crítica sobre seu comportamento. Não basta ser solitário e estar deprimido para ter SD, as pessoas com esta síndrome têm uma agravante: a desconfiança do mundo à sua volta  propiciaram seu isolamento ao longo do tempo. 

Geralmente a doença, principalmente o sintoma de acumulação de objetos (colecionismo) é agravado após uma situação de perda de contato com o mundo: morte de algum ente, demissão, aposentadoria, situações frustrantes para o indivíduo que o levam a sentir que devem devolver a rejeição que o mundo lhe impõe.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A Síndrome de Diógenes faz diagnóstico diferencial com várias outras doenças: transtorno  obsessivo compulsivo, transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, esquizofrenia, demência, anorexia nervosa, autismo, síndrome de Prader-Willi e lesão do córtex orbitofrontal esquerdo ou bilateral. 

Cabe ao psiquiatra discernir se a paciente apresenta alguma comorbidade psiquiátrica juntamente com a SD ou se uma das doenças acima sozinha justifica o colecionismo e a autonegligência.


EXAMES COMPLEMENTARES

São necessários além da avaliação psiquiátrica usual (exame psíquico) que o psiquiatra realize:
  • avaliação cognitiva;
  • exame neurológico;
  • exames complementares de rotina (ECG/Teste ergométrico, hemograma, glicemia de jejum, eletrólitos, TSH/T4 Livre, TGO/TGP, gama-GT, uréia/creatinina... )
  • ressonância magnética do encéfalo



TRATAMENTO

O tratamento é um desafio: se há familiares ou suporte social de amigos torna-se mais promissor, vez que nestes casos pode-se mostrar com exemplos ao portador da Síndrome que o mundo não o renega.

Mas além de suporte há outros complicadores, como a personalidade pré-morbida do paciente, principalmente no que se refere a idéias paranóides.

Assim, muitas vezes os casos para receberem uma intervenção médica necessitam primeiramente de uma intervenção judicial: com o Poder Jurídico obrigando a pessoa a tratar-se para que possa manter sua casa em condições sanitárias de modo a não impossibilitar a habitação naquela rua ou naquela região do bairro, ou para resguardar a saúde de animais de estimação.

Há casos em que além da saúde mental comprometida a autonegligência propiciou o surgimento de Desnurição e de doenças infecto-parasitárias, as quais devem ser urgentemente abordadas. Ainda durante o tratamento destas doenças há o risco da pessoa sucumbir a pneumonias e outras infecções comuns entre idosos acamados.

O tratamento psiquiátrico deve contemplar intervenções psicoterápicas e uso de psicofármacos, conforme os sintomas predominantes.

Não há uma estratégia psicoterápica única indicada.


VÍDEO ILUSTRATIVO




BIBLIOGRAFIA

  1. STUMPF, Bárbara Perdigão  and  ROCHA, Fábio Lopes. Síndrome de Diógenes. J. bras. psiquiatr. [online]. 2010, vol.59, n.2 [cited  2011-03-11], pp. 156-159 . Available from: . ISSN 0047-2085
  2. El Síndrome de Díógenes.
  3. Dógenes de Sínope.
  4. CAIXETA, Leonardo. Diógenes, população de rua, luta antimanicomial e cinismo. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2007, vol.29, n.1 [citado  2011-03-11], pp. 91-91 . Disponível em: . ISSN 1516-4446.
  5. Ramirez, Nuria Cerezo and Gois, José António Palma. O Síndrome de Diógenes. Psilogos. Vol.3, n.32. Disponível em:






Síndrome da Criança Maltratada


A Síndrome da Criança Maltratada foi assim chamada pela primeira vez em 1961 pelo pediatra Henry Kempe. Em 1979 Kempe descreveu em seus estudos o tratamento violento a que crianças e adolescentes vinham sendo submetidos, especialmente em família: deparou-se com cranças e adolescentes marcados por múltiplas fraturas consolidadas, cicatrizes e outras lesões.

A dificuldade de reconhecimento de que crianças e adolescentes recebiam maus-tratos por parte de adultos ao longo da história da humanidade reflete a dificuldade de entendimento dos adultos de que o poder que possuem sobre os mais frágeis de sua espécie deve servir apenas para melhorar a sociedade futura, proporcionar sua evolução.


Entretanto, pelo contrário, o poder sempre proporcionou o surgimento das piores características nos seres humanos, não somente do ponto de visto social, mas também no micro-cosmo das relações íntimas, familiares. Deste modo é que a história da civilização humana é profícua em abusos dos maiores contra os menores:
  • Na Bíblia: os infanticídios no Egito por ordem do Faraó contra os Judeus, mais infanticídios ordenados pelo Rei Herodes...
  • Na Antiga Grécia: infanticídios em Esparta, ou infanticídios contra crianças deficientes, ou com César mutilações para que se tornassem deficientes e passasem a pedir esmolas...
  • Na Revolução Industrial inglesa: crianças vendidas, crianças trabalhando 10 horas dias em fábricas insalubres...
  • Na segunda guerra mundial: campos de concentração nazistas com setores dedicados a deixarem crianças sem alimento até a morte, à mercê do registro nazista dos passos do organismo em direção à morte por desnitrição.
  • E o próprio nome dado ao primeiro batalhão de qualquer exército - INFANTARIA - assim chamado porque era tradicionalmente formado por "infantes", isto é, menores, crianças - em estratégia bélica era e é o batalhão onde há maior número de perdas...
Em 1860, na França Ambroise Tardieu em seu "Estudo médico-legal sobre sevícias e mais tratos exercidos contra a criança" foi o primeiro a falar em maus-tratos.

Lamentavelmente, o primeiro caso de criança juridicamente protegida somente conseguiu tal proteção mediante expediente degradante: em 1874 nos EUA o caso de Mary Ellen, em esta criança era brutalmente e constantemente espancada pelos pais adotivos e os vizinhos somente conseguiram convencer a justiça de que ela precisa ser protegida de seus agressores ao recorrerem à Lei de Prevenção de Crueldade Contra Animais (a American Society for the Prevention of Cruelty to Animals foi fundada em 1866), provaram que "a criança  pertencia ao reino animal e, por isso, merecia proteção contra os maus-tratos".

Em 1789, com a Revolução Francesa, a justiça possibilitiou que pai ou mãe perdessem a guarda do filho caso houvesse "embriaguez habitual" ou "maus-tratos" que comprometessem a saúde e a moralidade dos filhos.

 
No Brasil:
  • até 1830 não era crime o espancamento cometido pelos pais
  • em 1890 não era crime a tortura e o espancamento de crianças, a menos que morressem
  • em 1927 surgiu o crime de negligência, abandono e maus-tratos
  • 1979, surge o Código de Menores
  • 1990 a Lei n. 8069: o Estatuto da Criança e do Adolescente


AS DIFICULDADES PARA CONCEITUAR A SÍNDROME


Em 1946 o radiologista infantil John Caffey cunhou o termo traumatismo de origem desconhecida para lesões múltiplas encontradas em crianças e adolescentes, ainda que estivesse convencido que tais lesões resultassem de agressão intencional, o receio das implicações legais de tais informações fê-lo omitir-se.


Este termo e originou mais tarde a Síndrome do Traumatismo Desconhecido e mais trabalhos de outros médicos concluíram pela agressão intencional e geralmente proveniente do ambiente do familiar como causa das lesões.


Mas o medo dos médicos e da justiça em invadir o que criam ser privativo da família fez com que muitos artigos científicos não fossem publicados em revistas, por serem rejeitados pelos editores e que muitas crianças não tivessem proteção do Estado.


Mesmo o autor da Síndrome da Criança Maltratada, Dr. Kempe ao tentar realizar sua primeira comunicação científica sobre o tema, chamada "Child Abuse" não teve aceita sua inscrição para fazê-lo. Somente conseguiu publicar seu trabalho sob o título de "Síndrome da Criança Espancada" em 1961 quando era ele mesmo o presidente da Academia Americana de Pediatria, assim definida: "situação em que crianças pequenas receberam agressões físicas graves, geralmente provocadas pelos paisou seus substitutos".


Em 1963 Fontana acrescenta a importancia de se considerar maltratada também aquelas crianças privadas afetivamente, privadas de alimentação, negligenciadas ou emocionalmente agredidas.


Em 1969 Gil acrescenta também às agressões a privação do desenvolvimento, dos direitos e liberdades.


Em 1989 Meadow define a criança maltratada como aquela  cujo "tratamneto pelo adulto é considerado inaceitável para uma determinada cultura numa determinada época", relativizando o conceito.


Deste modo, atualmente a definição da Síndrome da Criança Maltratada  ou Síndrome de Caffey engloba a violência física e mental, e a caracteriza como fenômeno de responsabilidade social, jurídica e em especial, da saúde. Assim, esta síndrome engloba outras como a Síndrome do Bebê Sacudido, a Síndrome da Criança Espancada, a Síndrome de Silverman, a Síndrome da Criança Negligenciada.



CAUSAS DA SÍNDROME

Maus-tratos: "um sujeito em condições superiores (idade, força, posição social/econômica, inteligência, autoridade) que comete um dano físico, psicológico ou sexual, contrariamente à vontade da vítima ou por consentimento obtido, a partir de indução ou sedução enganosa" (Deslandes, 1994).


Abuso físico: lesões físicas diversas. Infelizmente é significativo o número de casos que levam à invalidez ou à morte.

Abuso psicológico: inclui toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança ou punição exageradas e uso do menor satisfazer necessidades psíquicas dos adultos.


Abuso sexual: participação de menor em atividades sexuais inapropriadas ao seu desenvolvimento psicossexual, por sedução ou à força, transgridindo o que é socialmente aceitável.


Negligência: não provisão pelos adultos aos menores sob sua responsabilidade de recursos materiais (alimento, higiene, aquecimento, segurança, saúde) ou afetivos. Esta forma de maltratar favorece a ocorrência de acidentes.


Síndrome de Münchausen por Procuração




SINTOMAS e SINAIS
  • uma criança lesionada e uma explicação improvável
  • discrepância entre a história contada pelos pais/cuidador e aquilo que se observa
  • demora para buscar tratamento para uma criança lesionada
  • hematomas com a forma da mão, dedos ou objetos (cinto, paus, pedras, ferramentas, chapéus de chuva, objectos de louça ou vidro, tacos de golfe/bilhar/basebol, utensílios de cozinha)
  • equimoses de diversas colorações (principalmente se se encontrarem nas nádegas, genitais, costas e face dorsal das mãos)
  • áreas de alopécia, com cabelos partidos ou cabelos de diferentes comprimentos na mesma região
  • laceração do freio lingual superior, laceração de lábios (freio labial), de gengivas, arrancamento de dentes de leite, outras lesões em cavidade oral provocadas ou por negligência na higiene.
  • padrões específicos de queimadura vistos quando uma criança consciente é imersa em água quente: pés, mãos...
  • queimaduras  de um forno elétrico, radiador, aquecedor ou outros objetos quentes nas mãos ou nádegas da criança
  • queimaduras de cigarros em áreas expostas ou nos genitais
  • olhos roxos
  • Em bebês: abaulamento da porção amolecida da cabeça (fontanela), suturas separadas, perda inexplicável da consciência, qualquer fratura em um bebê jovem demais para caminhar ou engatinhar
  • marcas de mordida humana
  • marcas de chicote
  • marcas de estrangulamento no pescoço
  • marcas circulares em volta do punho e tornozelo (torção) 
  • hemorragias retinais múltiplas (sangramento na parte posterior do olho)
  • dano interno (como sangramento ou ruptura) de um órgão devido ao trauma contundente
  • evidência de fraturas epifisárias (freqüentemente múltiplas) dos ossos longos ou fraturas do tipo espiral, resultado de torções
  • volume dos membros superiores diferentes – suspeita de hemorragia sub-perióstea, com formação subsequente de neo-osso
  • costelas fraturadas em diferentes fases de consolidação, praticamente confirmam espancamento
  • evidência de fraturas do crânio (podem estar presentes, ocasionalmente, fraturas múltiplas de diferentes épocas)
  • hematoma subdural (acúmulo de sangue no cérebro) sem explicação plausível. 
  • presença de transtorno mental na criança ou adolescente: transtornos de humor, transtornos alimentares, transtornos ansiosos, transtornos psicóticos, drogadição.
  • menores com retardo mental costumam ser mais explorados.
  • idéias ou tentativas de suicídio em menores.
  • comportamentos de risco em menores: promiscuidade sexual, envolvimento constante em brigas (atitudes parassuicidas)
  • fugas de casa       
Uma vez identificada a Síndrome é preciso proteger seu portador, denunciando que a criança ou o adolescente é vítima de maus-tratos. Felizmente no Brasil, atualmente,  a denúncia não é uma opção mas um dever, que se não cumprido é passível de punição pela justiça.

O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) ou Lei nº8.069 (1990), que teve alguns de seus aspectos recentemente atualizados pela Lei 12.010 (2009), é claro em seu Artigo 245:

"Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente:
Pena - multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência."

Portanto, cabe aos que convivem com a criança, como professores, e aos que podem por meio de exames clínicos, como médicos, honrarem o seu papel de protetores dos menores e, ainda que tenham apenas a suspeita  não confirmada, denunciarem os casos de maus-tratos.

A propósito especificamente do caso do médico, esta é uma situação em que o Conselho Federal de Medicina permite a quebra do sigilo médico, tendo em vista a proteção à criança e o respeito à Lei, como mencionado explicitamente no Processo-consulta CFM nº 13/1999 e nos pareceres CRMRJ nº 76/1999, CRMPR nº 1162/1999.
 


TRATAMENTO

Primeiramente é preciso garantir a segurança do menor, isto é, evitar que continue sendo maltratado!

Depois de garantir que a criança não sofre mais nenhum tipo de ameaça o tratamento dependerá das agressões sofridas e dos danos provocados por estas agressões. Portanto, o tratamento sempre inclue varia medidas de abrigo e apoio providas pela justiça: obrigar provedor a desempenhar suas funções, afastar agressor do menor, colocar criança em lar provisório, etc. A realização de psicoterapia com o menor, ou seu cuidador, a depender da idade da criança, também é sempre necessária.

Outras tratamentos dependerão da idade, e do quadro clínico que se apresenta, tais como: tratamento com psicofármacos (em caso do desencadeamento de transtorno depressivo, bipolar, etc.), tratamento ginecológico, tratamento cirúrgico de fraturas, queimaduras, etc.



PREVENÇÃO

Alguns fatores ajudam a prevenir esta Síndrome.

Fatores inerentes à Criança:
  • Capacidade de reconhecer o perigo e adaptar-se.
  • Capacidade de distanciar-se de sentimentos intensos.
  • Capacidade de imaginar-se em um tempo e um lugar no futuro em que o autor do abuso não estará mais presente.
  • Boa saúde.
  • Inteligência média ou superior.
  • Passatempos e interesses.
  • Bom relacionamento com os colegas e boas habilidades sociais.
  • Temperamento fácil.
  • Auto-estima positiva.
Fatores inerentes à Família:
  • Apego seguro.
  • Pais "bem resolvidos" quanto a suas próprias histórias de abuso (se houverem).
  • Ambiente familiar apoiador.
  • Regras e supervisão em casa.
  • Apoio estendido para a família.
  • Instrução elevada dos pais.
  • Expectativas da família de comportamento pró-social.
Fatores sociais e ambientais:
  • Nível socioeconômico médio a alto.
  • Acesso a assistência médica e assistência à criança.
  • Habitação suficiente.
  • Emprego estável dos pais.
  • Boas escolas.
  • Afiliação religiosa.
  • Adultos fora da família que sirvam como modelos/mentores positivos.



    BIBLIOGRAFIA
    1. Maus-tratos na Infância. Aspectos Bio-Psico-Sociais. Jorge Paulete Vanrell.
    2. Síndrome da Criança Maltratada. Adam.com
    3. Indicadores de Maus-Tratos em Crianças e Adolescentes para uso na Prática de Enfermagem. Daniel da Luz Backes. 1999.
    4. MÉDICO PERANTE AS VÍTIMAS DE ACIDENTES E DE AGRESSÕES. Medicina Legal e Ciências Forenses. Portugal. 2007. 
    5. Tratado de Psiquiatria da Infância e Adolescência. Francisco Batista Assumpção Jr, Evelin Kuczynsky. Atheneu. 2003.
    6. Síndrome da Criança Espancada. RUARO, A. F. et al. Revista Brasileira de Ortopedia. 1997. 
    7. Lei nº 8.069.
    8. Lei nº 12.010.
    9. http://www.eca.org.br/
    10. Pró-menino 
    11. CFM - Processo-consulta CFM nº 13/1999
    12. CFM - Parecer CRMRJ nº 76/1999
    13. CFM - Parecer CRMPR nº 1162/1999 
    14. Psiquiatria da Infância e da Adolescência. Dorothy Stubbe. Artmed. 2008.